Antonio Bimbo.
Sociologo clinico e trainer del colloquio motivazionale,
responsabile della formazione Ser.T. / Asl Ferrara.

Lavorare con persone con problemi di dipendenza, aiutarle a intraprendere un percorso di crescita, quando hanno sviluppato un meccanismo di difesa alla crescita che blocca la differenziazione emozionale, per gli operatori significa essenzialmente confrontarsi con tre eventi: la percezione di un sufficiente senso di benessere personale, la gestione dei riverberi emozionali, la qualità nell’analisi dei casi, nelle strategie e negli interventi operativi. Per questo è importante supervisionare le persone che per lavoro si prendono cura di altre persone. E' importante incontrarle, dedicargli spazio e risorse per farle crescere professionalmente e umanamente; riflettendo con loro sul significato di aiutare gli altri senza pregiudizi e senza rinnegare se stessi, sapendo coniugare la ragione con la passione, la fatica con l'entusiasmo di continuare a crescere e a migliorarsi.
Qualche anno fa l’équipe di una comunità terapeutica utilizzava un’interessante metafora per esprimere il senso del proprio lavoro. Il racconto nasceva da un’esperienza di volontariato guidata da un gruppo di veterinari in una città del mediterraneo. La perdita di greggio dal fondo di una petroliera aveva inquinato le acque e la spiaggia, mettendo in serio pericolo uccelli e pesci. Un gruppo di volontari aveva il compito di prelevare i pesci rimasti invischiati nella fanghiglia di sabbia e petrolio, di dargli una prima pulita e di riporli in una vasca di acqua salata. I pesci rimanevano per diversi giorni in questa vasca dove venivano puliti e curati più volte il giorno. Infine, quando si erano ristabilite le condizioni normali, i pesci venivano liberati in mare, lontano dal luogo dell’incidente. L’attività quotidiana dei volontari era intensa. Si trattava di lavare e manipolare con cura i pesci, di osservarne le condizioni di salute e di collaborare a ripulire la spiaggia dalla fanghiglia di petrolio. Alla sera, quando ci si ritrovava tutti insieme a far chiacchiere, nacque una battuta: liberare i pesci stanca, anzi puzza. Disse uno dei ragazzi, riferendosi all’odore intenso che gli rimaneva nelle mani anche dopo averle accuratamente lavate. E più te le lavi e più ti rimane lì, non so proprio cosa fare più di così, disse un altro. Beh, si inserì un terzo ragazzo, penso che quello che potremmo fare sia di portarci addosso un po’ dell’odore di ciò che facciamo, sempre che non ci disturbi troppo e che non ci faccia dimenticare che non ci hanno obbligato i pesci a togliergli il petrolio di dosso.

La fluidità emotiva come strumento educativo/terapeutico
e come espressione di salute/benessere

La salute del singolo e del gruppo si esprime nella fluidità emozionale, cioè nella capacità di sperimentare una vasta gamma di emozioni diversificate in qualità ed intensità. Al contrario, il rimanere spesso bloccati in un unico e persistente stato emozionale danneggia la vita del singolo e del gruppo. In molte circostanze sono i sentimenti degli operatori, più ancora che le reali condizioni degli utenti, a determinare la qualità dell’assistenza fornita.  Il vissuto emozionale, l'empatia, nutrimenti essenziali della relazione d'aiuto, possono essere al tempo stesso gli elementi che paralizzano o che sviluppano il processo di cambiamento. Potremmo dire che la gestione dei processi emozionali rappresenti il sale della relazione d'aiuto. E' quindi vitale per gli operatori prendere coscienza del proprio rapporto col sale: porta a meglio comprendere i desideri, i bisogni, le paure di sale altrui e, a sua volta, a migliorare la sensibilità e l'efficacia nelle relazioni professionali. Con l’obiettivo di andare verso un equilibrio tra la capacità di esprimere le emozioni, di coglierne il senso, di saperle governare e, nel caso, modificare.

L’analisi dei casi come cartina al tornasole

In questo spazio vorrei limitarmi a porre l’accento su un importante aspetto del lavoro in supervisione: l’analisi dei casi e il monitoraggio degli interventi attuati con metodo operativo. Utilizzare una modalità espressamente operativa significa identificare e rendere funzionale il rapporto tra problematiche emergenti e pensiero produttivo. Ma soprattutto significa aiutare gli operatori a cogliere le trasformazioni e i nodi nei vissuti dei pazienti, così che possano attivare il processo di crescita personale.
Nelle note che seguono mi riferisco essenzialmente a due esperienze di supervisione di questi ultimi anni, che hanno interessato due diverse situazioni operative, entrambe molto interessate e collaborative: il gruppo “Champion” di Vicenza, gestisce programmi di reinserimento per pazienti con problematiche tossicomaniche ed è inserito nelle strutture della comunità terapeutica “San Gaetano”; la comunità terapeutica “San Cesareo” di Fano appartenente alla cooperativa “L’Aurora” che circa 25 anni fa aprì la comunità di Gradara. Tutte e due le strutture hanno radicato un metodo, appartengono a un gruppo di servizi e operano con personale professionale. Il setting prevede un incontro di quattro ore ogni trenta giorni. L’organizzazione oraria del setting si ispira agli studi sui ritmi ultradiani (Rossi, Nimmons, 1999) per rendere efficace le sessioni di lavoro. Queste ricerche hanno accertato che una pausa di 20-30 minuti ogni 120 minuti di lavoro, permette di reintegrare le energie, spezzare la tensione e sfruttare le intuizioni e i momenti creativi. Così da mantenere un buon rapporto tra attenzione e apprendimento anche in sessioni di lavoro intense ed estese.

Il contributo del colloquio motivazionale

Ci tengo a ribadire che la supervisione è uno strumento di lavoro per ogni équipe e pertanto va strutturata in modo da rendersi operativamente fruibile. Ciò implica, quando ci si riferisce a disturbi che si manifestano con comportamenti compulsivi, la gestione di problemi di ingaggio terapeutico, di superamento delle ambivalenze e delle resistenze, nonché di difficoltà di adesione e ritenzione al trattamento. La gestione di queste problematiche, tipiche della clinica della dipendenza, si correla inevitabilmente a una strategia multimodale e richiede un’attenta formazione e supervisione relazionale e motivazionale.
Il colloquio motivazionale, elaborato parallelamente negli Stati Uniti e nel Regno Unito negli anni '80, sta avendo larga diffusione in tutto il mondo. Viene applicato nell'ambito dell'educazione alla salute, ed in particolare, negli interventi per le dipendenze da sostanze o in quelle situazioni in cui è utile migliorare la compliance del paziente.
E' stato definito uno stile di counselling centrato sul cliente, orientato, volto ad affrontare e risolvere il conflitto di ambivalenza in vista di un cambiamento del comportamento (Miller, Rollnick 1994).
L'approccio motivazionale ci permette di iniziare a lavorare con le persone nello stadio in cui si trovano, con la considerazione e il vissuto che essi hanno di se stessi. La sua applicazione colma i vuoti di comprensione connessi, ad esempio, ad una non adesione al programma ("Voleva smettere, pareva sincero, ed ora è andato a farsi!"). E’ un modo di lavorare che sostiene, in queste circostanze, non l'immagine di un soggetto che rifiuta un'offerta proposta dall'operatore ma quella di un individuo che in quel momento non è proprio in grado di apprezzarla perché fatta a partire da coordinate epistemologiche molto diverse. Sarà allora compito dell'operatore motivare la persona a partire dalle sue condizioni, aspettative e richieste, in modo che la proposta non cada nel vuoto. L’impostazione del lavoro si basa sul come cogliere la mappa epistemologica del paziente e sul come impostare con lui un lavoro di motivazione al cambiamento.
Il contributo motivazionale al setting della supervisione caratterizza la definizione dei principali obiettivi di lavoro:

·        Creare nell’équipe un orientamento comune ed una capacità condivisa nell’analisi dei casi.

·        Costruire il profilo motivazionale del paziente e individuare le adeguate strategie d’intervento.

·        Monitorare la gestione degli interventi ed elaborare eventuali correttivi.

Quattro passi sul metodo.

Il modello d’intervento derivato dal colloquio motivazionale viene definito multimodale e transteoretico, vale a dire, capace di essere utilizzato da orientamenti metodologici diversi e di tener conto di tutte le individualità professionali con le proprie risorse operative. Ma soprattutto si tratta di un sistema non invasivo, cioè, si può applicare al contesto senza doverlo destrutturare, in altre parole, senza bisogno di rivoltare il servizio come un calzino.
A titolo orientativo riporto i principali passi metodologici generalmente seguiti nelle analisi dei casi presentati dagli operatori durante le supervisioni.

·        L’équipe sceglie il caso da analizzare, fornisce le informazioni chiave al fine di far emergere il quadro complessivo della situazione e di rilevarne il focus sulle aree problematiche.

·        L’operatore di riferimento racconta la situazione attuale facendo emergere vincoli e linee di sviluppo.

·        L’équipe individua le aree problematiche e definisce le priorità d’intervento.

·        Per ogni area problematica si costruisce il profilo motivazionale.

·        Il profilo motivazionale si articola in tre fattori:

·        Disponibilità al cambiamento;

·        Frattura interiore (indica il conflitto interiore tra come la persona si sente per il modo di fare attuale e come invece vorrebbe vivere);

·        Autoefficacia (indica l’efficacia che si riconosce la persona nel modificare la sua attuale condizione).

·        Il modello a tre fattori permette di cogliere lo stadio di cambiamento in cui s’inserisce il paziente.

·        Lo stadio di cambiamento fornisce informazioni sia sulla qualità del rapporto che il paziente ha attualmente con la sostanza o con il comportamento problematico e sia sulle strategie operative più indicate per gestire il caso.

·        Disegnato un primo quadro del paziente, si realizza un role-playing supervisionato per obiettivo di lavoro, in cui l’operatore di riferimento simula il paziente in trattamento e gli altri membri dell’équipe entrano nel ruolo dell’operatore collettivo.

·        Il supervisore decide le pause in cui analizzare lo svolgimento del role-playing ed eventuali correzioni di rotta.

·        Insieme si verificano le modalità interattive del paziente e degli operatori, le applicazioni delle strategie terapeutiche, gli accostamenti o scostamenti dall’obiettivo definito.

·        Al termine, l’équipe si esprime sul lavoro realizzato, si decidono le strategie terapeutiche per lavorare con quel paziente in quel momento, si scelgono le sinergie degli interventi e ci si aggiorna alla volta successiva per la verifica.

In questo modo la supervisione permette di integrare le funzioni di formazione ed aggiornamento con l’elaborazione e l’applicazione di idonei strumenti operativi verificati in itinere.

Un esempio di analisi di un caso.

·        Paolo.

Paolo ha 35 anni, è nato e vissuto a Bologna. La sua scolarità si ferma all’obbligo scolastico. A questo proposito egli ricorda: “la scuola non mi è mai piaciuta, facevo fatica e alla fine non riuscivo mai a cavarmela. Poi, dopo qualche bocciatura, i miei genitori mi hanno detto che se avessi guadagnato dei soldi avrei potuto comprarmi il motorino. Così ho iniziato a lavorare in un’officina, ma anche lì le cose non andavano bene e ogni tanto mi ritrovavo senza lavoro e dovevo ricominciare tutto daccapo”. 

Paolo si descrive introverso, chiuso, imbarazzato nei rapporti con gli altri. Collega queste sue caratteristiche ad uno stato più propenso alla depressione che all’euforia. A 16 anni inizia a fumare spinelli e dopo circa un anno passa all’eroina.

·        La famiglia.

Paolo proviene da una famiglia socialmente precaria. Il padre, invalido al braccio destro per una poliomielite infantile lavora come addetto alle consegne esterne in un negozio di alimentari. Agli operatori appare di carattere introverso, emotivo e silenzioso, è interessato alla situazione del figlio. La madre lavora come sostituta in una impresa di pulizie, alterna questo impegno con altri lavori precari. Agli operatori appare estroversa, assertiva e molto determinata nell’affermare l’interesse per il figlio, nella pratica si rivela in difficoltà a mantenere gli impegni presi. Marco, il fratello di 26 anni, vive in famiglia, lavora come operaio, ha avuto qualche episodio legato all’uso di sostanze e a piccoli problemi giudiziari, non è tossicomane ed ha pochi rapporti con Paolo, che considera “uno che si tira addosso tutti i guai possibili”. Franco, l’ultimogenito, ha 22 anni, ha abbandonato una scuola professionale da qualche anno, ora fa lavori saltuari e precari, ha scarsi rapporti con Paolo.

Paolo racconta che la madre cerca di imporre le regole in casa, spesso lo fa urlando, contraddicendosi nei comportamenti e sconfermando il marito. Il rapporto tra i coniugi è caratterizzato da episodi di tensione, dovuti alla gelosia del marito e alle minacce di separazione della moglie, la quale in concomitanza dei trattamenti in comunità del figlio si allontana da casa, per ritornarvi al termine del programma residenziale.

·        Il contesto in cui si manifesta il sintomo.

Paolo, dice, “comincio a fumare spinelli per curiosità, poi insieme ad alcuni amici inizio ad assumere pastiglie antitosse, fino ad arrivare a prenderne tra le 30 e le 40 al giorno”. Un pericoloso collasso e la difficoltà a reperire le pastiglie segnano il suo passaggio all’eroina. Questa esperienza viene descritta come “l’ingresso in una storia grande, che mi prende completamente, gli unici momenti in cui mi sento, ci sono, mi accorgo che ho un cuore che batte…”. Da lì in poi è un susseguirsi di furti, piccoli spacci, brevi periodi di reclusione, rapporti conflittuali e molto saltuari con il lavoro, uscite di casa per poi ritornarvi dopo pochi giorni. Verso i 27 anni un’overdose e i primi sintomi di “un corpo che perde i colpi” fanno pensare a Paolo di allontanarsi dall’eroina. Ma il pensiero non si traduce mai in azione. Qualche anno dopo Paolo si sente male in carcere, cerca l’educatore e chiede un aiuto. All’uscita dal carcere si prepara per l’ingresso in una comunità, da cui inizia un ossessivo pendolarismo fatto di astinenze e buchi. Dopo un paio d’anni viene allontanato per violenze e uso di sostanze in comunità. Di nuovo Paolo fa un uso massiccio di eroina. Ma all’operatore del Sert dice di essere stanco, di nuovo si prepara ad un inserimento in comunità. E siamo ai giorni nostri. Agli operatori dice di essere entrato per ripulirsi un po’ , ma non ha proprio idea di cosa voglia fare nei prossimi mesi.

·        Aree problematiche.

Paolo si dice stanco della sua situazione ma non ha nessuna voglia di crearsi un futuro senza sostanze. Gli operatori lo vedono depresso, in difficoltà ad essere in contatto con le proprie sensazioni fisiche e soprattutto emotive. Afferma che riesce a sentirsi solo tramite il buco. Prendere decisioni gli crea ansia che lo conduce a chiudersi in se stesso, manifestando stereotipie di comportamento, quali vittimismo e fatalismo come difese dall’insorgenza di insoddisfazione interiore e voglia di non cambiare.

·        Priorità d’intervento.

L’équipe sceglie di iniziare il lavoro con Paolo in questa prima settimana di comunità dalla sua ambivalenza: sono stanco di questa vita, ho ancora voglia di farmi. L’intento è quello di fargli elaborare i benefici e i disagi di una sua possibile scelta, compresa quella di continuare l’uso di sostanze. L’obiettivo è di permettergli un ripensamento del suo rapporto con l’eroina.

·        Il profilo motivazionale.

L’équipe costruisce il profilo motivazionale di Paolo, in modo da poter iniziare il lavoro dal suo stato attuale, raggiungendolo nello stadio di cambiamento dove lui si trova ora. Ogni operatore si esprime su ciascuno dei tre fattori motivazionali, attribuendo un punteggio da 0 a 10. Dove con 0 si intende l’assenza e con 10 la massima presenza del fattore esaminato. Sotto sono riportati i valori medi attribuiti a Paolo.

Disponibilità al cambiamento  

3                      

0                                              10

Frattura interiore                          

6      

0                                             10

Autoefficacia                                     

2,5

0                                               10

L’équipe concorda nel riconoscere che Paolo si colloca in uno stadio del cambiamento caratterizzato da marcate ambivalenze esemplificate dalla sua affermazione: sono stanco di essere un tossico ma non voglio smettere di farmi. Il colloquio motivazionale chiama questo stadio contemplazione. La fase in cui una persona comincia a pensare alla possibilità di cambiare ma non inserisce nessuna modifica nei suoi comportamenti, a cui si sente ancora profondamente legato. Una situazione in cui è necessario partire dalle contraddizioni del cliente per comprendere lo stato in cui si trova e proporgli un lavoro percepito come adatto alle sue esigenze.

·        Strategie d’intervento.

L’équipe sottolinea le aree che presentano le maggiori contraddizioni. L’autoefficacia è molto bassa, così come si può dire della sua disponibilità al cambiamento. La frattura interiore è invece già ben presente e gli operatori decidono di iniziare il lavoro da questo punto, convinti che potrà generare poi un miglioramento anche negli altri due fattori. La linea generale dell’intervento viene sintetizzata in due punti:

1.      Comprendere l’ambivalenza.

2.      Far esaminare a Paolo i pro e i contro della sua attuale condizione.

Viene scelta la Bilancia Motivazionale come strumento cardine per far elaborare a Paolo i piaceri e i disagi del suo rapporto con l’eroina.

L’operatore di riferimento di Paolo utilizzerà il prossimo colloquio per creare una sufficiente disponibilità a parlare della sua situazione senza rifugiarsi troppo nelle difese. Per agevolare questo compito operativo, verranno utilizzate le strategie di base del colloquio motivazionale, quali: formulare domande aperte, praticare l’ascolto riflessivo ed evocare affermazioni automotivanti. Questo colloquio sarà finalizzato a creare il clima adatto per lavorare con la bilancia motivazionale.

·        Il role-playing.

Si decide di verificare come verranno applicate le decisioni prese realizzando un role-playing, in cui l’operatore di riferimento, che conosce come parla Paolo, lo simula, mentre gli altri membri dell’équipe entreranno nel ruolo dell’operatore collettivo.

Operatore – Buongiorno Paolo, mi fa piacere che sei arrivato puntuale al colloquio.

Paziente – Si, ma io sono qui ma è come se non ci fossi.

O- Cosa vuoi dire con questo?

P- Voglio dire che sono qui ma ho già voglia di fare altre cose.

O- Vuoi dire che sei venuto qui anche se avevi voglia di fare dell’altro…

P- E’ che sono costretto a fare qualcosa ma non ho nessuna intenzione di mollare la storia con la roba.

O- In che senso sei costretto a fare qualcosa per te?

P- E’ che così come mi sono ridotto mi faccio schifo e sai come faccio a dimenticare lo schifo…

O- Mi stai dicendo che da una parte non ti piace più sopportare le conseguenze della tossicodipendenza e dall’altra non sei ancora convinto di mollare con la roba…

P- Ma io… insomma io voglio fare qualcosa ma non voglio cambiare… sarebbe come diventare un’altra persona, e chi poi? Ho fatto un gran casino con l’eroina, ma mi ha anche aiutato, non voglio buttare via tutto e poi ci sono delle cose di me che mi piacciono, non voglio perderle. Ecco è questo che voglio, non voglio diventare un'altra persona, voglio solo smetterla di farmi rovinare dalla roba.

O- Vuoi smetterla di farti rovinare dalla roba ma non vuoi diventare un’altra persona…

P- Insomma io lo so che ho un problema ma non voglio buttare via tutto, questo non mi va.

O- Vediamo se ho capito. Mi stai dicendo che tu vuoi perdere un problema e non quello che ti piace di te.

P- E’ che la roba mi sta ad ammazzare ma, ci posso stare senza?

O- Sembra che tu conosca molto bene i costi del farti ma sei preoccupato del come potrà essere senza.

P- Ci ho pure pensato a come potrei essere senza farmi, non mi sembra tutto così male, ma poi…

O- Mi stai dicendo che ci sono vantaggi e svantaggi nel continuare a farti…

P- Ecco, mi sembra che sia così, ma non so cosa possa essere più forte.

A questo punto viene interrotto il role-playing e si verificano le modalità interattive del paziente e degli operatori e le applicazioni delle strategie terapeutiche. L’équipe rileva come l’utilizzo iniziale di un’affermazione automotivante non abbia impedito un’impennata nelle resistenze di Paolo (sono qui ma è come se non ci fossi). Mentre le domande aperte e l’ascolto riflessivo, specie quando gli operatori hanno usato la riflessione a doppia faccia (Mi stai dicendo che da una parte non ti piace più sopportare le conseguenze della tossicodipendenza e dall’altra non sei ancora convinto di mollare con la roba…), hanno aiutato Paolo a entrare nelle sue ambivalenze (voglio fare qualcosa ma non voglio cambiare… sarebbe come diventare un’altra persona, e chi poi? Ho fatto un gran casino con l’eroina, ma mi ha anche aiutato, non voglio buttare via tutto e poi ci sono delle cose di me che mi piacciono, non voglio perderle). E poi a esprimerle più compiutamente (Ci ho pure pensato a come potrei essere senza farmi, non mi sembra tutto così male, ma poi… non so cosa possa essere più forte).

L’équipe ha condiviso l’interruzione della simulata in questo punto, in quanto lo ritiene una buona partenza per inserire il lavoro con la bilancia motivazionale. Gli operatori si confrontano sulle modalità per personalizzare l’applicazione della bilancia motivazionale nel lavoro con Paolo, si riflette insieme sulle possibili resistenze e su come provare ad aggirarle. Infine si ascolta l’operatore di riferimento e gli altri operatori su come si sono sentiti nei reciproci ruoli della simulata. Dopo di che si aggiorna la verifica dei prossimi colloqui con Paolo alla successiva supervisione.

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·        Scaratti G., Fusè O., Bertani A., La supervisione dell'educatore professionale, Franco Angeli, MI, 1999.

·        Schollberger R., Corso di conduzione di gruppi: dal lavoro con gruppi alla psicoterapia, Bolzano, 2000. Torna sù

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